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Un article de Yves Housson paru dans l’Humanité du 19 février 2005

La machine à privatiser la santé est en marche

dimanche 20 février 2005 par admin

Souvenez-vous, c’était il y a huit mois. Cherchant à préparer l’opinion à sa réforme de l’assurance maladie, Philippe Douste-Blazy faisait assaut de communication, avec, il est vrai, un savoir-faire certain. Son discours se déclinait alors sur deux tons. Rassurant, séducteur : il s’agit, expliquait-il, de « soigner mieux en dépensant moins ». Moraliste, culpabilisateur : il faut « responsabiliser » les assurés sociaux. Dramatisant à outrance le déficit de la Sécu et la montée des dépenses maladie, le ministre de la Santé pointait du doigt les « gaspillages » dont se rendraient coupables les utilisateurs du système de soins.

après huit mois, le vernis craque

Avec cet emballage médiatique, le ministre de la Santé parvenait à évacuer du débat des données cruciales pour comprendre la situation de la Sécu : le fait, par exemple, que la croissance des dépenses de santé est essentiellement due aux progrès de la médecine ; que la majorité de ces dépenses sont occasionnées par un petit nombre d’usagers (10 % environ), ceux qui sont victimes de maladies graves et coûteuses, le plus grand nombre d’assurés n’entraînant que peu de frais... Superbement ignoré également, le poids sans cesse grandissant des atteintes à la santé au travail, et la responsabilité des employeurs qui s’en lavent les mains, reportant la charge de la « réparation » des dommages sur la Sécu.

Bref, en quelques semaines, à coups d’intox et de rideau de fumée, avec le soutien de quelques syndicats de salariés, de la Mutualité, du patronat, et d’une majorité automatique à l’Assemblée nationale, Douste-Blazy faisait avaliser son projet. Huit mois plus tard, le vernis du discours craque, de dures vérités apparaissent. Pièce après pièce, c’est un véritable nouveau système d’assurance maladie qui se met en place.

Il y a d’abord eu, fin 2004, la « nouvelle gouvernance » de la CNAM, désormais entièrement sous le contrôle du gouvernement par l’entremise d’un super-directeur doté de larges pouvoirs, nommé par le ministre, les partenaires sociaux étant réduits à un rôle quasi décoratif.

les généralistes livrés à eux-mêmes

Et puis, début janvier, le deuxième acte : au terme d’une négociation pilotée par ce nouveau patron de la CNAM, la conclusion d’une nouvelle convention médicale liant les professionnels de santé et l’assurance maladie. Ce texte, qui concentre aujourd’hui les critiques de toutes parts, chamboule les conditions d’accès aux soins. Au motif d’améliorer l’efficacité du système, il prétend le réorganiser autour du médecin traitant et

du « parcours de soins ». Deux belles idées, en réalité complètement dévoyées, comme le dénonce le syndicat de médecins MG France, qui a appelé ses adhérents à boycotter le dispositif, et comme le constate aussi Jean-Pierre Davant, le président de la Mutualité française, l’un des plus chauds supporters de la loi Douste-Blazy l’été dernier : « La convention s’appelle médecin traitant, mais en réalité elle règle des problèmes tarifaires des professionnels de santé, elle n’est pas adossée à un vrai dispositif de parcours de soins coordonnés. » Ni les patients ni les toubibs ne sont en effet incités à jouer le jeu. Les médecins généralistes, censés être des pivots - les patients devront les consulter avant d’aller voir un spécialiste -, ne reçoivent aucun moyen pour tenir le rôle. Les spécialistes, eux, bénéficient de copieuses revalorisations d’honoraires et sont même encouragés à se placer hors « parcours » : ils pourront recevoir des malades n’étant pas passés au préalable chez leur généraliste, et leur appliquer des dépassements de tarifs, non remboursés par la Sécu.

Les patients, eux, vont être confrontés à un système d’une complexité rare, rebutante, comprenant pas moins de trente-trois situations tarifaires. Bien malin celui qui saura, avant d’entrer dans un cabinet, le prix qui lui sera demandé, et le niveau de remboursement qu’il peut escompter. Les patients « vertueux » risquent de subir de longs délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez des toubibs... financièrement plus intéressés à recevoir des malades « indisciplinés », en « accès direct ». Vertueux ou pas, tous paieront beaucoup plus cher l’accès aux soins.

inéluctable hausse des cotisations

Les calculs faits par une fédération de mutuelles, la FNIM (voir le tableau en page 6), sont édifiants : selon les cas, le reste à charge (après remboursement de la Sécu, avant intervention des assurances complémentaires), augmentera de 16,6 % pour une consultation de généraliste, jusqu’à 166 % pour la visite chez un spécialiste ! Les quelque trois millions de Français incapables de se payer une couverture complémentaire prendront cette facture de plein fouet. Les autres la subiront indirectement, sous forme d’une hausse de cotisation des mutuelles et des assurances.

Les mutuelles ne cachent pas leur inquiétude. Cette convention va aggraver une tendance constatée depuis une vingtaine d’années : la part des dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale obligatoire diminue (de 78 % en 1980 à 75 %), tandis que la part couverte par les mutuelles croît rapidement (de 8 % en 1985 à 12 % en 2001), les poussant sans cesse à revoir leurs tarifs à la hausse. « Ça ne sera pas tenable très longtemps, souligne Jean-Pierre Davant à la Mutualité française. On pourrait se dire : "Ce n’est pas grave, on va se contenter de garder les populations les plus aisées, les autres iront à la CMU." Parce que la Mutualité a pour fondement la solidarité, elle ne peut tenir ce discours-là. » Pour tenter de limiter cette dérive, la Mutualité a invité ses organisations à ne pas rembourser les dépassements tarifaires liés à des soins hors « parcours ». Et elle espère que les autres acteurs de l’assurance complémentaire (sociétés privées, instituts de prévoyance) adopteront la même règle. Elle compte, pour cela, sur un dispositif prévu par la loi Douste-Blazy : l’obligation pour les assurances complémentaires de respecter un cahier des charges « responsable », qui interdirait de prendre en charge les nouveaux dépassements ainsi que la franchise d’un euro sur chaque acte médical, sous peine de voir leurs contrats perdre le bénéfice d’avantages fiscaux et sociaux.

véritable aubaine pour les assureurs

Mais le son de cloche est différent du côté de la Fédération française des sociétés d’assurances privées (FFSA). Tout en se déclarant « favorable à la meilleure coordination des soins » - ça ne mange pas de pain -, la FFSA a invité le gouvernement, qui prépare actuellement le décret fixant le fameux cahier des charges, à ne pas « interdire » la couverture des dépassements d’honoraires. Libre concurrence oblige...

Car si, pour la Mutualité, tout désengagement de la Sécu annonce « une augmentation des difficultés d’accéder aux soins, et donc des inégalités de santé », pour les assureurs, c’est d’abord une aubaine : la perspective de conquérir de nouvelles parts d’un marché de la complémentaire maladie estimé à 20 milliards d’euros. Quelle que soit la teneur du cahier « responsable », on voit mal ce qui pourrait les empêcher d’offrir de nouveaux contrats garantissant les dépassements. Une sorte de troisième étage de l’assurance maladie, surcomplémentaire, ouvert bien sûr à ceux qui en auraient les moyens. On le voit, grâce à la réforme Douste-Blazy, les Axa et Cie se rapprochent de leur objectif, inscrit en toutes lettres dans les « propositions de la FFSA » remises au ministre l’an dernier : « recentrer » la Sécu sur son « coeur de métier », à savoir les maladies graves, représentant 50 % des dépenses globales, et donc ouvrir tout le reste à « l’assurance volontaire », aux forces du marché.

Déjà essentielle dans les domaines de l’optique et des soins dentaires (où la Sécu ne rembourse qu’à hauteur de 30 %), l’intervention des complémentaires pourrait ainsi s’étendre, selon la FFSA, à la prise en charge « totale des médicaments prescrits et non remboursés tels que les tests diagnostiques, les dispositifs médicaux en attente de remboursement (stents, défibrillateurs...), certains vaccins... ». Et même, « à plus long terme », aux « domaines médicaux où les assureurs disposent des importants savoir-faire que sont la traumatologie et la rééducation (accidents de la route, accidents du travail) ». Il y a bien, on le voit, urgence à enrayer la machine infernale mise en route avec cette réforme, qui sourit aux marchands de santé, et menace de décupler le nombre, déjà en pleine croissance (lire ci-après), des exclus du droit à la santé.

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