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Yves Housson | L’Humanité du 13.12.2007

Santé : des intérêts privés bien soignés…

samedi 15 décembre 2007 par Yves Housson
Sécu . Numéro 1 du secteur des cliniques, Générale de santé a alimenté sa trésorerie pendant des années avec des millions d’euros versés à tort par l’assurance maladie. Enquête.

Depuis des années, singulièrement depuis la réforme Douste-Blazy de l’assurance maladie en 2004, le gouvernement donne à croire que les assurés sociaux, par leur comportement de « consommateurs » abusifs de soins mais aussi de fraudeurs, seraient amplement responsables de la crise de la Sécu. La chasse aux arrêts de travail « infondés » fait rage, les dispositifs de contrôle des assurés et des médecins se multiplient… La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) aurait-elle, dans le même temps, laissé de puissants intérêts privés détourner impunément plusieurs millions d’euros de ses caisses ? L’accusation est lancée et nourrie, dossier à l’appui, depuis plusieurs mois, par un ancien cadre de Générale de santé, numéro 1 des cliniques privées. Pendant quatorze ans, Slim Ghedamsi a occupé les fonctions d’auditeur financier interne au sein du groupe. Jusqu’à son licenciement « pour faute grave » (objet d’un contentieux aux prud’hommes) après qu’il a levé le lièvre.

une « usine à gaz montée pour servir le privé »

Tout commence en 2001 lors de la réunion d’un comité du ministère de la Santé où il alerte sur un énorme dysfonctionnement des systèmes informatiques de la CNAM. La caisse d’assurance maladie vient de mettre en place un nouveau mode de transmission des facturations et des paiements des soins entre elle et les cliniques. Une véritable « usine à gaz montée pour servir le privé », selon notre témoin. En pratique, de nouvelles caisses centralisées de la Sécu, dites caisses pivots, règlent automatiquement, dans un délai de quatre jours et après un contrôle réduit au minimum, les factures télétransmises des établissements. Problème : parallèlement, les caisses primaires continuent à régler les factures papier, correspondant aux mêmes prestations. Les cliniques encaissent donc deux fois (parfois trois) le paiement des mêmes factures. En 2003, selon Slim Ghedamsi, cette manne inespérée atteint la bagatelle de 24 millions d’euros. Et les cliniques, qui tiennent une comptabilité précise, au centime près, de ces trop-perçus, ne se pressent pas pour rembourser. Pour le groupe, coté en Bourse, et donc soucieux de plaire à ses investisseurs, c’est l’occasion, grâce à ce surcroît de trésorerie, d’améliorer la présentation de ses comptes, note l’ancien cadre financier. Dans cette optique, les établissements reçoivent de la direction financière de Générale de santé la consigne de classer en « produits », autrement dit en bénéfices, les doubles paiements non réclamés au bout de deux ans. Un document financier interne, établi fin 2006, fait apparaître dans la colonne profits quelque 3,7 millions d’euros de versements indus de l’assurance maladie.

Aujourd’hui, le bug informatique a été résorbé. Mais à combien, au total, s’élève le montant des sommes ainsi versées à tort à Générale de santé et, au-delà, à l’ensemble des établissements privés ? Combien a été, à ce jour, remboursé ? Dans quel délai ? Une partie de ces indus a-t-elle pu rester définitivement dans les trésoreries des cliniques ? Dans des articles du Canard enchaîné (14 février dernier) et du Parisien (13 novembre), qui ont commencé à soulevé l’affaire, le directeur financier de la Générale de santé reconnaît « un montant total de doubles paiements dans nos comptes », à la date de 2003, de 4,3 millions d’euros. Et minimise le problème en affirmant que, dans l’autre sens, le bug aurait généré des dettes de l’assurance maladie envers l’entreprise (sans évoquer toutefois, à ce propos, de somme précise). Aujourd’hui, « pour nous, ce n’est plus un sujet, le problème a été réglé », assure-t-on au service communication du groupe, sans pouvoir fournir de chiffres précis sur le total des trop-perçus encaissés depuis le début du dysfonctionnement, ni sur le total des remboursements.

« la transparence sur la gestion des deniers publics »

Même ton délibérément rassurant du côté de l’assurance maladie. Le mois dernier, le directeur de la répression des fraudes de la Sécu estimait à 10 millions d’euros « le montant total des doubles paiements effectués par erreur », et à 1 million l’argent restant à récupérer. Un solde réduit aujourd’hui à 478 000 euros, dit-on à la CNAM où l’on proclame : « Pour nous, l’affaire est soldée. Ça a été un bug, le bug a été réparé. Récupérer les paiements a été un peu long. Ne restent que des sommes en litige. Les procédures tirent à leur fin. » Un fait, néanmoins, semble acquis : les établissements de la Générale de santé ont pu alimenter pendant plusieurs années leur trésorerie avec des fonds qu’ils auraient dû rembourser sans tarder à l’assurance maladie. À titre d’exemple, dans un document, le responsable financier d’une clinique s’étonne ainsi que la Sécu lui réclame des trop-perçus (86 000 euros) quatre ans après, et alors que, précise-t-il, ces sommes, « selon la procédure appliquée par Générale de santé, ont été imputées dans les comptes de la clinique en profit »…

Pour Slim Ghedamsi, résolu à se « battre jusqu’au bout », le seul moyen désormais de dissiper les zones d’ombre, les soupçons de détournement, serait « que les pouvoirs publics interviennent pour contrôler les comptabilités des cliniques » du groupe. À l’appui de sa démarche, afin d’obtenir « la transparence sur la gestion des deniers publics », une association d’assurés, l’UFAL (Union des familles laïques), a demandé à la Cour des comptes de s’emparer du dossier.


Joyeux Noël, chers actionnaires…

Générale de santé s’apprête à distribuer un dividende exceptionnel de 420 millions d’euros. Et des miettes à ses soignants.

Noël est en avance cette année pour les actionnaires de Générale de santé : il tombe exactement le 19 décembre. Ce jour-là, au siège de la société, 96, avenue d’Iéna, Paris-16e, ces actionnaires, réunis en assemblée générale, seront invités à se prononcer sur la proposition du directoire de la société de leur distribuer un dividende exceptionnel de 420 millions d’euros. Un témoignage sonnant et trébuchant de l’attention portée à ses investisseurs par un groupe qui affiche une prospérité éclatante. Fondé en 1987, multipliant depuis les rachats à travers l’Hexagone, Générale de santé règne sur 186 établissements, dont 175 en France, les autres en Italie. Avec ses 15 000 lits et places, ses 16 000 salariés et 5 200 médecins libéraux officiant pour lui, il détient 16 % du marché de l’hospitalisation privée. En Île-de-France, près d’une intervention chirurgicale sur deux est réalisée dans les unités du groupe, claironne son président du conseil de surveillance, Antonino Ligresti.

Avec un chiffre d’affaires qui a quintuplé en vingt ans, passant de 300 à 1 741,5 millions d’euros, le groupe, coté en Bourse depuis 2001, réalise de copieux bénéfices. L’an dernier, son résultat net a atteint les 229 millions d’euros. Un tel développement suscite les convoitises. À l’origine filiale de Générale des eaux, il a d’abord été vendu à un fonds d’investissement anglais, Cinven, avant de passer en 2003 sous le contrôle d’un cardiologue italien, Antonino Ligresti, avec sa société financière Santé développement Europe. S’il affirme développer une « stratégie d’excellence médicale », Générale de santé établit, dans sa gestion, des priorités dénuées d’ambiguïté. En témoigne la juteuse opération financière réalisée en 2006, avec la vente des murs de 28 cliniques, pour un demi-milliard d’euros, dans le but avoué d’améliorer ses marges. Et, au bout du compte, on le voit aujourd’hui avec le super-bonus de Noël, d’arroser ses actionnaires.

Si elle repose d’abord sur les deniers de l’assurance maladie qui solvabilise ses « clients », cette prospérité se nourrit aussi de l’exploitation du personnel. Dans les négociations sociales de la branche de l’hospitalisation privée, le représentant de Générale de santé se montre « le plus féroce », dit-on à la fédération CGT santé. « Nous, on nous parle toujours d’économies, sur le personnel, le matériel. Pour les salaires, on est au ras des pâquerettes », confie une syndicaliste d’une clinique de province, aide-soignante, payée « 1 300 euros net après dix-huit ans d’ancienneté ». Des salaires en moyenne inférieurs de 8 % à 20 %, selon les fonctions, à ceux du secteur public, indique-t-elle.

Même son de cloche chez Kheir Akmoume, secrétaire du syndicat CGT du grand hôpital Clairval (720 salariés), à Marseille, appartenant aussi à Générale de santé. Il a eu, dit-il, « la rage » en apprenant la distribution du dividende de Noël aux actionnaires. Car dans le même temps, lors des négociations annuelles obligatoires, la direction a royalement lâché, en guise de revalorisation salariale pour 2008… « 30 euros par salarié, et une hausse de 100 euros de la prime de présentéisme » dont par définition sont privés les coupables d’absence pour maladie. Absences qui, mauvaises conditions de travail aidant, sont justement de plus en plus fréquentes. Son âpreté au gain joue cependant des tours au groupe qui peine à garder ou attirer le personnel soignant : « On a 30 à 40 infirmiers de déficit par an », dit Kheir.


Cliniques qui rient, hôpitaux qui pleurent

Rationnement budgétaire et convergence tarifaire plongent le secteur public dans la crise. Et font les affaires du privé.

Le contraste saisit. D’un côté, un groupe commercial en expansion dont les affaires marchent du feu de Dieu. De l’autre, des hôpitaux publics aux prises avec des difficultés financières de plus en plus aiguës (les deux tiers sont en déficit), qui en viennent à tailler dans leurs effectifs, fermer des services…La concurrence entre les deux principaux secteurs de l’hospitalisation, le privé à but lucratif et le public, tourne sans cesse plus à l’avantage du premier. Plus de 50 % de l’activité de chirurgie sont désormais assurés par les cliniques. Leur domination étant encore plus forte dans les spécialités les plus lucratives - ORL, ophtalmologie, dermatologie. Selon une récente étude de la Drees (service de recherche auprès du ministère de la Santé), de 2002 à 2005 le chiffre d’affaires moyen des cliniques a progressé de 27 %, contre 18 % pour celui des hôpitaux. « Le résultat moyen des hôpitaux publics se déteriore alors que les rentabiltiés économiques et financières des cliniques progressent », constate la Drees [1].

Une évolution à deux vitesses, résultat direct, d’abord, du sous-financement chronique, délibéré, du service public. Pour 2006, par exemple, la Fédération hospitalière de France (FHF) avait évalué à 4,3 % la progression nécessaire des dépenses pour « répondre aux besoins minimum de fonctionnement ». Cela n’a pas empêché le gouvernement de limiter à 3,4 % l’augmentation de l’enveloppe correspondante du budget de la Sécu. Deuxième facteur entraînant une concurrence faussée : la réforme du financement des établissements de santé, par la tarification à l’activité, avec l’objectif d’une « convergence des tarifs » entre public et privé. Or les charges de l’un et de l’autre ne sont pas les mêmes. À l’hôpital d’assumer le coût élevé de l’accueil de « séjours non programmés », de la permanence des soins, la nuit et le week-end, souligne la FHF, alors que les cliniques, pour l’essentiel, s’en tiennent aux « interventions programmées ». À l’hôpital la prise en charge des malades en situation de précarité (environ 10 % des séjours), coûtant « environ 30 % plus cher » que la moyenne… L’application de la « convergence tarifaire », engagée depuis 2005, sans prise en compte de ces spécificités et dans une grande opacité dénoncée par la FHF, s’est soldée en 2006 par ce résultat pour le moins choquant, révélé par la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la Sécu : des transferts de crédits du secteur public vers le secteur privé. Le premier a été « amputé » de 191 millions d’euros pour « abonder » le second de

168 millions, indique la Cour. Troisième facteur pénalisant pour l’hôpital : les problèmes d’attractivité de l’exercice médical dans le public, les rémunérations assurées par l’hôpital ne pouvant rivaliser avec celles offertes par le privé.


Une autre aubaine : le forfait des 18 euros

Le 1er septembre 2006 entrait en application, dans le cadre de la politique de déremboursement de l’assurance maladie, un nouveau forfait : 18 euros sur les actes médicaux d’un montant supérieur à 91 euros. Au 31 décembre, selon un document financier interne, la Générale de santé affichait 4,3 millions d’euros dans ses comptes au titre de la collecte de ce forfait chez les assurés. 4,3 millions d’euros conservés « en attente » d’être reversés à l’assurance maladie. En effet, explique-t-on à la CNAM, la mise en oeuvre du forfait a nécessité « une mise à jour de nos systèmes informatiques et de ceux des établissements ». « Pendant l’ajustement, une période de transition a été prévue, jusqu’au 1er septembre 2007. » Soit une période d’une année pendant laquelle la trésorerie des cliniques privées a donc été - encore une aubaine - gonflée du produit de ce prélèvement. Combien au total ? Probablement 15 millions d’euros, estime Slim Ghedamsi. Mais, rassure la CNAM, à ce jour, « les 18 euros ont été partiellement récupérés, ils le seront totalement d’ici à la fin de l’année ».

[1] Drees. Études et résultats, nº 576, juin 2007.

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