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Un article de Rémi Barroux paru dans Le Monde daté du 22 juin 2005

Assurance-maladie : le Haut Conseil met en garde contre une politique de santé à plusieurs vitesses

mercredi 22 juin 2005 par Rémi Barroux

Prudence. Un an et demi après avoir établi son "diagnostic initial" , le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie valide les orientations générales de la réforme du 13 août 2004, sans pouvoir, pour autant, en mesurer l’impact effectif. Créé en octobre 2003 et chargé par Jean-Pierre Raffrain de dresser un état des lieux partagé du système de santé français, le Haut Conseil peut aussi "formuler, le cas échéant, des recommandations ou propositions de réforme de nature à répondre aux objectifs de solidité financière et de cohésion sociale"

Dans son projet de rapport 2005, qui doit être validé jeudi, puis remis à Xavier Bertrand et à Philippe Bas, les deux ministres en charge de la santé et de l’assurance-maladie, le Haut Conseil exprime ses inquiétudes sur l’entrée en vigueur de certaines des mesures phare de la réforme de l’assurance maladie, comme la mise en place, au 1er juillet, du dispositif du médecin traitant chargé de piloter les patients dans un système de soins coordonné. Compte tenu du retard pris dans l’application de la réforme, La Mutualité française, la CFDT, l’UNSA, l’UNAF (Union nationale des associations familiales), la FNATH (Association des accidentés de la vie) et le CISS (Collectif interassociatif sur la santé) en demandent le report au 1er janvier 2006.

Observant de fortes différences dans le recours au système de soins en fonction du milieu social, le Haut Conseil estime que le parcours de soins et le dossier médical personnel (DMP) peuvent être un levier pour "améliorer l’équité d’accès" . Mais, relève-t-il, leurs modalités "de mise en oeuvre peuvent avoir des effets paradoxaux" . Parce qu’il laisse la possibilité de consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant, le système peut, dans certains cas, être source de conflit "entre les patients et les médecins" . Les spécialistes, insiste le Haut Conseil, pourraient être conduits à privilégier les patients les consultant directement, patients "qui risquent d’être, encore plus qu’aujourd’hui, les patients aisés financièrement" . "Il n’est pas exclu, compte tenu du profil socio-démographique de la population qui utilise beaucoup l’accès direct au spécialiste (population jeune, éduquée, niveau social et revenus élevés), que celle-ci accepte un décrochement du remboursement et ne modifie pas ses habitudes" , met en garde le Haut Conseil. Autant dire que le bilan financier attendu de cette mesure est, dans l’ignorance actuelle des futurs comportements, difficile à établir. Prudent, le rapport 2005 estime qu’"il est prématuré de vouloir avancer un solde pour l’ensemble de ces mouvements" . L’organisme doit procéder à une première analyse de l’incidence du parcours de soins, à l’automne.

Nombre d’éléments manquent aussi pour jauger l’efficacité de la réforme. Il en est ainsi du décret censé préciser la modulation de la prise en charge financière du patient selon qu’il respecte ou non le parcours de soins, et "dont le contenu n’a pas encore été défini" . De même, la sanction encourue par le patient qui refuserait l’ouverture d’un DMP ou s’opposerait à l’inscription de soins par les professionnels de santé n’est pas encore connue, puisque "le décret d’application n’est pas sorti" . Sur le DMP, ajoute le Haut Conseil, "rien n’est arrêté à ce jour (normes de sécurisation, interopérabilité des logiciels médicaux, etc.)" .

L’organisme évoque aussi certains risques financiers pour l’assurance-maladie. La revalorisation actuelle d’actes "sous-cotés" , combinée à la consolidation "à leur niveau (...) de ceux qui sont surcotés" , entraîne "un surcoût de 180 millions d’euros" . Ce dernier pourra être plus important si les revalorisations d’honoraires médicaux sont octroyées sans contrepartie. Le rapport, de quelque 109 pages, qualifie aussi d’"opaque" la gestion hospitalière, et propose, pour combattre l’inégalité dans l’offre des soins, que "l’installation des professionnels de santé se fasse davantage en adéquation avec les besoins" .

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