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Alexandra Chaignon | L’Humanité du 27.02.2008

Pierre Volovitch « C’est le principe d’égalité qui disparaît »

vendredi 29 février 2008 par Pierre Volovitch, Alexandra Chaignon
Pierre Volovitch revient sur les enjeux soulevés par la pratique des dépassements d’honoraires.

Comment expliquez-vous les dépassements d’honoraires et leur considérable augmentation ces dernières années ?

Pierre Volovitch. Cette situation naît de la rencontre de deux situations. Du côté des pouvoirs publics, il n’y a aucune politique en matière de rémunération. La collectivité finance les revenus des professionnels de santé sans être capable de dire quel niveau est recherché, quels écarts seraient acceptables. Du côté des professionnels de santé, certains, à l’image d’autres groupes sociaux favorisés, ont abandonné toute réflexion éthique sur le niveau de revenu. La seule règle, ici, c’est obtenir le maximum.

Ces derniers ne sont-ils pourtant pas censés agir avec « tact et mesure » ?

Pierre Volovitch. Attention à ne pas mettre tout le monde dans le même panier. Ainsi, il y a peu de généralistes en secteur 2 et davantage de spécialistes. Une partie d’entre eux applique des dépassements avec « tact et mesure » - bien que, personnellement, je ne cautionne pas cette pratique mais les professionnels ont des comportements très différents. Il existe des dérives, et le problème, c’est qu’elles ont des effets de contagion. C’est rarement un comportement individuel. Si un gynécologue installé à Bourges était seul à faire des dépassements dans sa ville, il verrait sa clientèle diminuer. Il existe une sorte d’entente tacite entre professionnels sur les territoires.

Ce phénomène soulève la question de l’organisation du système de soins…

Pierre Volovitch. Tout le monde se plaint de l’encombrement des urgences. Mais si les patients vont massivement dans ces services, c’est parce qu’on y prend la CMU et qu’on y pratique le tiers payant. L’augmentation des dépassements pose le problème de l’existence même de l’assurance maladie. Si les prix pratiqués par les médecins n’ont plus de rapport avec les tarifs de la Sécu, cela veut dire qu’il n’y a plus réellement d’assurance maladie. Les dépassements accentuent les difficultés d’accès aux soins pour tous. On va arriver à des situations avec une médecine pour les riches et une médecine pour les plus pauvres. Un des points forts de l’assurance maladie, c’était ce principe : tout le monde a accès au même type de soins. Dès lors que les professionnels sont mieux rémunérés quand ils soignent des gens plus riches, capables de payer des dépassements, ce principe d’égalité disparaît.

Mais qu’en est-il de la rémunération des professionnels médicaux ?

Pierre Volovitch. Les médecins ont droit à des revenus corrects. Encore faudrait-il que la collectivité ait un discours clair sur la question. Le problème, c’est que, face aux pratiques de dépassement, l’État se contente d’un discours moralisateur. Il y a peu de chance qu’il soit suivi d’effets. Il y a deux ans, on a enfin rendu public le fait que certains professionnels de la santé refusaient de soigner les bénéficiaires de la CMU. Et, sans surprise, ceux qui refusaient le plus étaient ceux qui pratiquaient le plus des dépassements. Quelle a été la réponse du gouvernement ? Que les patients victimes de cette discrimination portent plainte. Porter plainte n’est pas la première préoccupation d’une personne malade !

Tout semble indiquer que le paiement à l’acte n’est plus adapté.

Pierre Volovitch. Le changement de mode de rémunération ne résoudra pas tout. Les médecins hospitaliers sont des salariés, cela n’a pas empêché le développement des « lits privés ». Reste que le mode de rémunération exclusivement à l’acte est dépassé. De nombreux jeunes médecins, en particulier les femmes, font aujourd’hui le choix d’activités salariées ou rémunérées sur des bases forfaitaires. On va sans doute vers des modes de rémunération mixtes associant plusieurs modes de rémunération. Mais la définition d’un autre mode de rémunération ne peut dispenser l’assurance maladie d’une réflexion sur les niveaux de revenus qui lui semblent souhaitables d’atteindre.

Economiste de la santé, Pierre Volovitch a récemment coordonné le n° 39 de la revue Pratiques, intitulé Comment payer ceux qui nous soignent.

Site internet : www.pratiques.fr

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