Liste des auteurs

Article de Claire Guélaud paru dans Le Monde du 15.09.05

Sécurité sociale : la Cour des comptes rappelle l’Etat à l’ordre

jeudi 15 septembre 2005 par Claire Guélaud

H uit années d’échec. Ou presque. Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, rendu public mercredi 14 septembre, la Cour des comptes n’est pas tendre avec les gouvernements qui se sont succédé et ont eu à gérer le dossier du déficit chronique de l’assurance-maladie.

Sur le fond, les magistrats ne doutent pas du bien-fondé d’une démarche qui a cherché à agir sur les comportements des professions de santé et des assurés sociaux pour parvenir à maîtriser les dépenses.

Mais ils relèvent aussi, qu’à quelques exceptions près, les actions engagées jusqu’à maintenant ont débouché le plus souvent sur des échecs, et sur des surcoûts pour la collectivité qu’ils estiment supérieurs à 2 milliards d’euros.

Il y a pourtant derrière l’amélioration des comportements des assurés et des professionnels de santé, que le gouvernement Raffarin a fait sienne en 2004 et qu’une campagne d’information de l’assurance maladie a résumée en ces termes : "C’est en changeant tous un peu qu’on peut tout changer" , des enjeux lourds tant sur le plan médical que financier.

Les Français sont, avec les Américains, les premiers consommateurs de produits pharmaceutiques par habitant. "La dépense de médicament par habitant (...)représente en France deux fois et demi celle du Danemark, le double des Pays-Bas ou de la Suède. Elle est de 50 % à 80 % supérieure à celle de l’Allemagne et du Royaume-Uni" , insiste la Cour. En matière de recours aux consultations comme du nombre et du contenu des prescriptions, la France affiche aussi un niveau de consommation très supérieur à ses voisins. Pour autant, sa population n’est pas en meilleure santé...

Parce qu’il combine la liberté de s’installer, de prescrire et de consulter avec le paiement à l’acte, le système de santé français est naturellement inflationniste : la consommation de soins de villes (58 milliards d’euros en 2004) a augmenté d’un tiers en volume entre 1998 et 2003. Or les économies possibles sur les dépenses qui ne sont pas médicalement justifiées, sont loin d’être négligeables. La Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAMTS) les a évaluées à "5 à 6 milliards d’euros, soit 15 % des prescriptions des soins de ville" .

Plusieurs leviers ont été utilisés depuis huit ans pour infléchir les comportements : l’information et la sanction que les magistrats jugent insuffisamment développées, et les mesures de régulation financière pesant sur les patients et les professionnels de santé. Les auteurs du rapport mettent en garde les pouvoirs publics contre les "limites" de la responsabilisation financière des assurés, dont Jean-Pierre Raffarin avait fait l’alpha et l’omega de sa réforme.

Une telle mesure "ne peut influer sur les comportements que si elle est lisible pour l’assuré" , préviennent-ils. Or, disent-ils, "aux cinq taux de tickets modérateurs et aux vingt-sept cas d’exonérations existants, les mesures législatives et conventionnelles adoptées en 2004 ont ajouté des règles nouvelles de prise en charge (règle des 1 euro avec exceptions, pénalisation du non passage par le médecin traitant...) qui ont encore accru la complexité du dispositif." L’action par les coûts, ajoutent-ils, peut comporter des effets pervers, en poussant les ménages modestes à renoncer aux soins.

Quant aux nombreuses révisions des nomenclatures des actes médicaux, elles n’ont pas été jugées concluantes. La Cour évoque des "réformes inefficaces" "avortées" et "de simples mesures de circonstances" . "D’importantes revalorisations tarifaires, insiste-t-elle , ont été accordées aux différentes professions de santé en contrepartie, en principe, d’engagements portant sur la qualité des pratiques ou le volume d’activité, que ce soit par des réformes de nomenclature ou des négociations de convention, d’accords de bon usage des soins ou de contrats individuels. Globalement, le coût net résultant en 2004 des multiples mesures intervenues depuis huit ans au nom des actions sur les comportements pourrait être supérieur à 2 milliards d’euros pour un impact très faible".

Les magistrats voient dans "une approche cloisonnée profession par profession" , dans "l’urgence et l’impréparation dans laquelle la plupart des mesures ont été prises", dans "la succession de dispositifs ni suivis ni évalués" , et "l’absence de sanctions au non-respect des engagements" les principales causes de l’échec de ces actions sur les comportements.

Ils ne sauraient rappeler plus nettement au ministre de la santé, Xavier Bertrand, ­ qui a lâché d’importantes revalorisations tarifaires aux spécialistes ­ et à l’assurance-maladie la nécessité d’un contrôle réel des professions de santé et d’exigences accrues à leur égard.


Le contre-exemple des dentistes

Au chapitre des réformes "avortées", les magistrats de la Cour mentionnent le cas de la réforme de la nomenclature dentaire entre 1997 et 2003. Ils rappellent que cette nomenclature était unanimement jugée incohérente, les prothèses dentaires représentant 2/3 du revenu des dentistes, et les soins conservateurs étant bien moins rémunérés. La convention de 1997 avait donc opté pour une revalorisation de ces soins d’un montant total de 381 millions d’euros. Mais il a fallu six ans pour qu’elle prenne effet. Et dans l’intervalle, une nouvelle prothèse a été inscrite dans la nomenclature de 2001 pour un coût total de 300 millions. Aucune économie n’a été finalement réalisée.

Version imprimable de cet article Version imprimable

Forum de l'article

Aucune réaction pour le moment!
Répondre à cet article
 
Propulsé�par SPIP 1.9.2b | Suivre la vie du site  RSS 2.0 | Navigateur conseille Get Firefox! espace prive | Téléchargez le Squelette du site

CSS Valide !